PHỤ LỤC
(Kèm theo Nghị định số 166/2016/NĐ-CP ngày 24 tháng 12 năm 2016 của Chính phủ)
|
Mẫu số 01/ĐK-GD |
Tờ khai đăng ký sử dụng phương thức giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội |
|
Mẫu số 02/SĐ-GD |
Tờ khai thay đổi, bổ sung thông tin đăng ký sử dụng phương thức giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội |
|
Mẫu số 03/NG-GD |
Tờ khai đăng ký ngừng giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội |
|
Mẫu số 04/ĐK-IVAN |
Tờ khai đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN |
|
Mẫu số 05/SĐ-IVAN |
Tờ khai thay đổi, bổ sung thông tin đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN |
|
Mẫu số 06/NG-IVAN |
Tờ khai đăng ký ngừng sử dụng dịch vụ I-VAN |
Mẫu số 01/ĐK-GD
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
………….., ngày.... tháng... năm....
TỜ KHAI
Đăng ký sử dụng phương thức giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Tên cơ quan/tổ chức/cá nhân: .......................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….
Mã số bảo hiểm xã hội: ...................................................................................................................
Địa chỉ liên hệ: ................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….
Số chứng thư số của cơ quan, tổ chức, cá nhân: ..........................................................................
Tên tổ chức chứng thực chữ ký số: ...............................................................................................
Thời hạn sử dụng chứng thư số: Từ ngày ... tháng ... năm .... đến ngày .... tháng ... năm (*)
Cá nhân tôi không có chứng thư số (không điền nội dung tại mục (*)), đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp mã xác thực giao dịch điện tử theo địa chỉ thư điện tử hoặc số điện thoại di động dưới đây:
Người liên hệ: ............................................................................................................................
Địa chỉ thư điện tử: .....................................................................................................................
Điện thoại di động: ......................................................................................................................
Theo Nghị định số ……./2016/NĐ-CP ngày ……../……… /2016 của Chính phủ, cơ quan/tổ chức/cá nhân tôi có đủ các điều kiện sử dụng phương thức giao dịch điện tử. Cơ quan/tổ chức/cá nhân tôi đăng ký với cơ quan Bảo hiểm xã hội, được sử dụng phương thức giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội như sau:
- Đăng ký sử dụng phương thức giao dịch điện tử trong lĩnh vực Bảo hiểm xã hội từ ngày... tháng ... năm….
- Đăng ký giao dịch tại:
|
+ Cổng thông tin điện tử của Bảo hiểm xã hội Việt Nam |
□ |
|
+ Tổ chức I-VAN |
□ |
(Tên Tổ chức I-VAN: ........................................ trong trường hợp giao dịch qua tổ chức I-VAN).
Cơ quan/tổ chức/cá nhân tôi cam kết hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của nội dung nêu trên và thực hiện giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội theo đúng quy định của pháp luật./.
|
|
Chữ ký số của cơ quan, tổ chức, cá nhân |
Mẫu số 02/SĐ-GD
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
…….., ngày.... tháng... năm......
TỜ KHAI
Thay đổi, bổ sung thông tin đăng ký sử dụng phương thức giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Tên cơ quan/tổ chức/cá nhân: .......................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….
Mã số bảo hiểm xã hội: ...................................................................................................................
Ngày…… tháng…… năm…………, cơ quan/tổ chức/cá nhân tôi đã gửi Tờ khai đăng ký sử dụng phương thức giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội cho cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Nay đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho thay đổi, bổ sung thông tin đã đăng ký cụ thể như sau:
- Số chứng thư số của cơ quan, tổ chức, cá nhân: ..................................................................
Tên tổ chức chứng thực chữ ký số: ..............................................................................................
Thời hạn sử dụng chứng thư số: Từ ngày ... tháng ... năm .... đến ngày .... tháng ... năm ……..
- Địa chỉ thư điện tử: ..................................................................................................................
- Số điện thoại di động: ..............................................................................................................
(Chỉ ghi những nội dung có thay đổi, bổ sung)
Các thông tin trên đề nghị thay đổi kể từ ngày ……/……/………
Cơ quan/tổ chức/cá nhân tôi cam kết hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của nội dung nêu trên./.
|
|
Chữ ký số của cơ quan, tổ chức, cá nhân/mã xác thực của cá nhân |
Mẫu số 03/NG-GD
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
…….., ngày.... tháng... năm....
TỜ KHAI
Đăng ký ngừng giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Tên cơ quan/tổ chức/cá nhân: .......................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….
Mã số bảo hiểm xã hội: ...................................................................................................................
Đang tham gia giao dịch với cơ quan Bảo hiểm xã hội (tỉnh hoặc huyện): ..................................
Cơ quan/tổ chức/cá nhân tôi đã được cơ quan Bảo hiểm xã hội chấp thuận việc đăng ký sử dụng phương thức giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội kể từ ngày ……. tháng ……. năm………
Nay đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho đăng ký ngừng giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội từ ngày ………. tháng ……. năm………
Lý do ngừng: ..............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….
Cơ quan/tổ chức/cá nhân tôi cam kết chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của nội dung nêu trên./.
|
|
Chữ ký số của cơ quan, tổ chức, cá nhân/mã xác thực của cá nhân |
Mẫu số 04/ĐK-IVAN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
…….., ngày.... tháng... năm........
TỜ KHAI
Đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Tên cơ quan/tổ chức/cá nhân: .......................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….
Mã số bảo hiểm xã hội: ...................................................................................................................
Địa chỉ liên hệ: ................................................................................................................................
Qua xem xét và nhận thấy chúng tôi có đủ các điều kiện sử dụng dịch vụ I-VAN, chúng tôi đăng ký với cơ quan Bảo hiểm xã hội được sử dụng dịch vụ I-VAN để thực hiện giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội, cụ thể như sau:
1. Thông tin về cơ quan/tổ chức/cá nhân:
- Số chứng thư số của cơ quan, tổ chức, cá nhân: ...................................................................
Tên tổ chức chứng thực chữ ký số: ............................................................................................
Thời hạn sử dụng chứng thư số: Từ ngày ... tháng ... năm .... đến ngày .... tháng ... năm ……. (*)
- Cá nhân tôi không có chứng thư số (không điền nội dung tại mục (*)), đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp mã xác thực giao dịch điện tử theo địa chỉ thư điện tử hoặc số điện thoại di động dưới đây:
Địa chỉ thư điện tử: .....................................................................................................................
Điện thoại di động: ......................................................................................................................
2. Thông tin về Tổ chức I-VAN:
Tên tổ chức: (Ghi rõ tên đầy đủ tổ chức) .....................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….
Cơ quan/tổ chức/cá nhân tôi cam kết hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của nội dung nêu trên và thực hiện theo đúng quy định của pháp luật về giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội./.
|
Chữ ký số của tổ chức |
Chữ ký số của cơ quan, tổ chức, cá nhân/mã xác thực của cá nhân |
Mẫu số 05/SĐ-IVAN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
………….., ngày.... tháng... năm........
TỜ KHAI
Thay đổi, bổ sung thông tin đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Tên cơ quan/tổ chức/cá nhân: .......................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….
Mã số bảo hiểm xã hội: ...................................................................................................................
Căn cứ tờ khai đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN ngày ……/……/……… , chúng tôi đề nghị được thay đổi, bổ sung thông tin đã đăng ký cụ thể như sau:
- Số chứng thư số của cơ quan, tổ chức, cá nhân (nếu có): ........................................................
Tên tổ chức chứng thực chữ ký số: ............................................................................................
Thời hạn sử dụng chứng thư số: Từ ngày ... tháng ... năm .... đến ngày .... tháng ... năm …….
- Địa chỉ thư điện tử: .....................................................................................................................
- Số điện thoại di động: ..................................................................................................................
(Chỉ ghi những nội dung có thay đổi, bổ sung)
Cơ quan/tổ chức/cá nhân tôi cam kết hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của nội dung nêu trên./.
|
Chữ ký số của tổ chức |
Chữ ký số của cơ quan, tổ chức, cá nhân/mã xác thực của cá nhân |
Mẫu số 06/NG-IVAN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
………….., ngày.... tháng... năm.......
TỜ KHAI
Đăng ký ngừng sử dụng dịch vụ I-VAN
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Tên cơ quan/tổ chức/cá nhân: .......................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….
Mã số bảo hiểm xã hội: ...................................................................................................................
Địa chỉ liên hệ: ................................................................................................................................
Cơ quan/tổ chức/cá nhân tôi đăng ký với Bảo hiểm xã hội Việt Nam để được ngừng sử dụng dịch vụ I-VAN của Tổ chức I-VAN đã đăng ký sau:
- Tên tổ chức I-VAN (ghi rõ tên đầy đủ tổ chức).............................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….
- Thời điểm ngừng từ ngày ... tháng ... năm ....
- Lý do ngừng: ..........................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….
Cơ quan/tổ chức/cá nhân tôi cam kết hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của nội dung nêu trên./.
|
Chữ ký số của tổ chức |
Chữ ký số của cơ quan, tổ chức, cá nhân/mã xác thực của cá nhân |