Phụ lục số 01
DANH MỤC CÁC BỆNH, NHÓM BỆNH VÀ CÁC TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC
SỬ DỤNG GIẤY CHUYỂN TUYẾN TRONG NĂM DƯƠNG LỊCH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 40 /2015/TT-BYT ngày 16. tháng 11 năm 2015
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
|
STT |
Tên bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp |
|
1 |
Lao (các loại) |
|
2 |
Bệnh Phong |
|
3 |
HIV/AIDS |
|
4 |
Di chứng viêm não; Bại não; Liệt tứ chi ở trẻ em dưới 6 tuổi |
|
5 |
Xuất huyết trong não |
|
6 |
Dị tật não, não úng thủy |
|
7 |
Động kinh |
|
8 |
Ung thư * |
|
9 |
U nhú thanh quản |
|
10 |
Đa hồng cầu |
|
11 |
Thiếu máu bất sản tủy |
|
12 |
Thiếu máu tế bào hình liềm |
|
13 |
Bệnh tan máu bẩm sinh (Thalassemia) |
|
14 |
Tan máu tự miễn |
|
15 |
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch |
|
16 |
Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm |
|
17 |
Bệnh Hemophillia |
|
18 |
Các thiếu hụt yếu tố đông máu |
|
19 |
Các rối loạn đông máu |
|
20 |
Von Willebrand |
|
21 |
Bệnh lý chức năng tiểu cầu |
|
22 |
Hội chứng thực bào tế bào máu |
|
23 |
Hội chứng Anti – Phospholipid |
|
24 |
Hội chứng Tuner |
|
25 |
Hội chứng Prader Willi |
|
26 |
Suy tủy |
|
27 |
Tăng sinh tủy - suy giảm miễn dịch bẩm sinh do thiếu hụt gamaglobulin |
|
28 |
Tăng sinh tủy - suy giảm miễn dịch bẩm sinh do thiếu sắt |
|
29 |
Basedow |
|
30 |
Đái tháo đường |
|
31 |
Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh acid hữu cơ, acid amin, acid béo |
|
32 |
Rối loạn dự trữ thể tiêu bào |
|
33 |
Suy tuyến giáp |
|
34 |
Suy tuyến yên |
|
35 |
Bệnh tâm thần * |
|
36 |
Parkinson |
|
37 |
Nghe kém ở trẻ em dưới 6 tuổi |
|
38 |
Suy tim |
|
39 |
Tăng huyết áp có biến chứng |
|
40 |
Bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim |
|
41 |
Bệnh tim bẩm sinh; Bệnh tim (có can thiệp, sau phẫu thuật van tim, đặt máy tạo nhịp) |
|
42 |
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính |
|
43 |
Hen phế quản |
|
44 |
Pemphigus |
|
45 |
Pemphigoid (Bọng nước dạng Pemphigus) |
|
46 |
Duhring – Brocq |
|
47 |
Vảy nến |
|
48 |
Vảy phấn đỏ nang lông |
|
49 |
Á vảy nến |
|
50 |
Luput ban đỏ |
|
51 |
Viêm bì cơ (Viêm đa cơ và da) |
|
52 |
Xơ cứng bì hệ thống |
|
53 |
Bệnh tổ chức liên kết tự miễn hỗn hợp (Mixed connective tissue disease) |
|
54 |
Các trường hợp có chỉ định sử dụng thuốc chống thải ghép sau ghép mô, bộ phận cơ thể người |
|
55 |
Di chứng do vết thương chiến tranh |
|
56 |
Viêm gan mạn tính tiến triển; viêm gan tự miễn |
|
57 |
Hội chứng viêm thận mạn; suy thận mạn |
|
58 |
Tăng sản thượng thận bẩm sinh |
|
59 |
Thiểu sản thận |
|
60 |
Chạy thận nhân tạo chu kỳ, thẩm phân phúc mạc chu kỳ |
|
61 |
Viêm xương tự miễn |
|
62 |
Viêm cột sống dính khớp |
Ghi chú: (*) là tên bệnh, nhóm bệnh quy định tại Thông tư số 34/2013/TT-BYT ngày 28 tháng 10 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày.
Phụ lục số 02
MẪU GIẤY HẸN KHÁM LẠI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT/….)
Tên cơ sở khám chữa bệnh Số:…………..
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
GIẤY HẸN KHÁM LẠI
Họ tên người bệnh:……………………………………………..Giới:…………
Sinh ngày: …./……/………
Địa chỉ:
|
|
|
|
|
|
|
Số thẻ BHYT:
Hạn sử dụng: Từ .…./…../………. Đến …../…../……….
Ngày khám bệnh:…../……./………
Ngày vào viện:……/……/………. Ngày ra viện: ……/……/……….
Chẩn đoán:………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………….
Bệnh kèm theo:……………………………………………………………………
Hẹn khám lại vào ngày ....tháng…. năm…..…, hoặc đến bất kỳ thời gian nào trước ngày được hẹn khám lại nếu có dấu hiệu (triệu chứng) bất thường.
Giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng 01 (một) lần trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày được hẹn khám lại.
………, ngày.…tháng …. năm……
|
Bác sĩ, Y sĩ khám bệnh (ký tên)
|
Đại diện Bệnh viện (ký tên, đóng dấu)
|