PHỤ LỤC 01

CÁC LOẠI GIẤY TỜ LÀM CĂN CỨ ĐỂ CẤP, GHI, ĐIỀU CHỈNH SỔ BHXH

1. Cộng nối thời gian nhưng không phải đóng BHXH

1.1. Trường hợp cấp và ghi xác nhận thời gian đóng BHXH cho người lao động có thời gian công tác trước năm 1995 (không bao gồm người bị kỷ luật buộc thôi việc hoặc tự ý bỏ việc, bị phạt tù giam trước ngày 01/01/1995), hồ sơ bao gồm:

a) Lý lịch gốc và lý lịch bổ sung (nếu có) của người lao động, quyết định tiếp nhận, hợp đồng lao động, các giấy tờ có liên quan khác như: quyết định nâng bậc lương, quyết định điều động hoặc quyết định chuyển công tác, quyết định phục viên xuất ngũ, chuyển ngành, giấy thôi trả lương….;

b) Đối với người nghỉ chờ việc từ tháng 11/1987 đến trước ngày 01/01/1995: hồ sơ như điểm a, thêm Quyết định nghỉ chờ việc và Danh sách của đơn vị hoặc các giấy tờ xác định người lao động có tên trong danh sách của đơn vị đến ngày 31/12/1994.

- Trường hợp không có quyết định nghỉ chờ việc thì phải có xác nhận bằng văn bản của thủ trưởng đơn vị tại thời điểm lập hồ sơ đề nghị cấp sổ BHXH, trong đó đảm bảo người lao động có tên trong danh sách của đơn vị tại thời điểm có quyết định nghỉ chờ việc và chưa hưởng các khoản trợ cấp một lần.

- Trường hợp đơn vị đã giải thể thì do cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.

1.2. Trường hợp cấp và ghi xác nhận thời gian đóng BHXH đối với cán bộ, công chức, viên chức, công nhân, quân nhân và công an nhân dân thuộc biên chế các cơ quan Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội, doanh nghiệp Nhà nước, đơn vị lực lượng vũ trang đã xuất cảnh hợp pháp ra nước ngoài, đã về nước nhưng không đúng hạn hoặc về nước đúng thời hạn nhưng đơn vị cũ không bố trí, sắp xếp được việc làm và người lao động tự do được cử đi hợp tác lao động sau khi về nước tiếp tục tham gia đóng BHXH bắt buộc (không bao gồm những trường hợp vi phạm pháp luật ở nước ngoài bị trục xuất về nước hoặc bị kỷ luật buộc phải về nước hoặc bị phạt tù giam trước ngày 01/01/1995);

a) Hồ sơ kèm theo của người lao động có thời hạn ở nước ngoài theo Hiệp định của Chính phủ bao gồm:

- Lý lịch gốc, lý lịch bổ sung (nếu có), các giấy tờ gốc có liên quan đến thời gian làm việc, tiền lương của người lao động trước khi đi làm việc ở nước ngoài; quyết định tiếp nhận trở lại làm việc đối với trường hợp người lao động về nước và tiếp tục làm việc trước ngày 01/01/1995. Trường hợp không có Quyết định tiếp nhận thì được thay thế bằng lý lịch do người lao động khai khi được tiếp nhận trở lại làm việc hoặc lý lịch của người lao động khai có xác nhận của đơn vị tiếp nhận.

- Bản chính “Thông báo chuyển trả” hoặc “Quyết định chuyển trả” của Cục Hợp tác quốc tế về lao động (nay là Cục Quản lý lao động ngoài nước) cấp. Trường hợp không còn bản chính “Thông báo chuyển trả” hoặc “Quyết định chuyển trả” thì phải có Giấy xác nhận về thời gian đi hợp tác lao động để giải quyết chế độ bảo hiểm xã hội của Cục Quản lý lao động ngoài nước trên cơ sở đơn đề nghị của người lao động.

- Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở nước ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải thể thì cơ quan, đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.

b) Hồ sơ kèm theo của người đi làm việc ở nước ngoài theo hình thức hợp tác trực tiếp giữa các Bộ, ngành và UBND các tỉnh, thành phố với các tổ chức kinh tế của nước ngoài bao gồm:

- Lý lịch gốc, lý lịch bổ sung (nếu có), các giấy tờ gốc có liên quan đến thời gian làm việc, tiền lương của người lao động trước khi đi làm việc ở nước ngoài; quyết định tiếp nhận trở lại làm việc đối với trường hợp người lao động về nước và tiếp tục làm việc trước ngày 01/01/1995. Trường hợp không có Quyết định tiếp nhận thì được thay thế bằng Lý lịch do người lao động khai khi được tiếp nhận trở lại làm việc hoặc lý lịch của người lao động khai có xác nhận của đơn vị tiếp nhận.

- Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở nước ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải thể thì cơ quan, đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.

- Bản chính Quyết định cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài hoặc bản sao Quyết định trong trường hợp người lao động được cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài bằng một Quyết định chung cho nhiều người.

+ Trường hợp không còn bản chính Quyết định cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài thì được thay thế bằng bản sao Quyết định có xác nhận của đơn vị cử đi.

+ Trường hợp không có Quyết định cử đi công tác, làm việc, học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài thì phải có xác nhận bằng văn bản của thủ trưởng cơ quan, đơn vị cử người lao động, trong đó ghi rõ thời gian người lao động được cử đi công tác, làm việc, học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài và phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận. Trường hợp cơ quan, đơn vị cử đi không còn tồn tại thì cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận.

c) Hồ sơ kèm theo của người đi học tập, thực tập ở nước ngoài bao gồm:

- Lý lịch gốc, lý lịch bổ sung (nếu có), các giấy tờ gốc có liên quan đến thời gian làm việc, tiền lương của người lao động trước khi đi làm việc ở nước ngoài; quyết định tiếp nhận trở lại làm việc đối với trường hợp người lao động về nước và tiếp tục làm việc trước ngày 01 tháng 01 năm 1995. Trường hợp không có Quyết định tiếp nhận thì được thay thế bằng Lý lịch do người lao động khai khi được tiếp nhận trở lại làm việc hoặc lý lịch của người lao động khai có xác nhận của đơn vị tiếp nhận.

- Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở nước ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải thể thì cơ quan, đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.

 - Bản chính Quyết định cử đi học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài hoặc bản sao Quyết định trong trường hợp người lao động được cử đi học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài bằng một Quyết định chung cho nhiều người.

+ Trường hợp không còn bản chính Quyết định cử đi học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài thì được thay thế bằng bản sao Quyết định có xác nhận của đơn vị cử đi.

+ Trường hợp không có Quyết định cử đi công tác, làm việc, học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài thì phải có xác nhận bằng văn bản của thủ trưởng cơ quan, đơn vị cử người lao động, trong đó ghi rõ thời gian người lao động được cử đi công tác, làm việc, học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài và phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận. Trường hợp cơ quan, đơn vị cử đi không còn tồn tại thì cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận.

d) Hồ sơ kèm theo của người đi làm chuyên gia theo Hiệp định của Chính phủ bao gồm:

- Lý lịch gốc, lý lịch bổ sung (nếu có), các giấy tờ gốc có liên quan đến thời gian làm việc, tiền lương của người lao động trước khi đi làm việc ở nước ngoài; quyết định tiếp nhận trở lại làm việc đối với trường hợp người lao động về nước và tiếp tục làm việc trước ngày 01/01/1995. Trường hợp không có Quyết định tiếp nhận thì được thay thế bằng Lý lịch do người lao động khai khi được tiếp nhận trở lại làm việc hoặc lý lịch của người lao động khai có xác nhận của đơn vị tiếp nhận.

- Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở nước ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải thể thì cơ quan, đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.

- Bản chính Quyết định cử đi làm chuyên gia ở nước ngoài hoặc bản sao Quyết định trong trường hợp người lao động được cử đi làm chuyên gia bằng một Quyết định chung cho nhiều người.

+ Trường hợp không còn bản chính Quyết định cử đi làm chuyên gia ở nước ngoài thì được thay thế bằng bản sao Quyết định có xác nhận của đơn vị cử đi.

+ Trường hợp không có Quyết định cử đi công tác, làm việc, học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài thì phải có xác nhận bằng văn bản của thủ trưởng cơ quan, đơn vị cử người lao động, trong đó ghi rõ thời gian người lao động được cử đi công tác, làm việc, học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài và phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận. Trường hợp cơ quan, đơn vị cử đi không còn tồn tại thì cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận.

- Giấy xác nhận của cơ quan quản lý chuyên gia về việc đã hoàn thành nghĩa vụ đóng góp cho ngân sách nhà nước và đóng BHXH theo quy định của Nhà nước của chuyên gia trong thời gian làm việc ở nước ngoài.

1.3. Đối tượng là người lao động tự do được cử đi lao động hợp tác sau khi về nước tiếp tục tham gia đóng BHXH bắt buộc thì thời gian công tác tính hưởng BHXH được xem xét, giải quyết. Hồ sơ bao gồm:

a) Bản chính Quyết định cử đi lao động hợp tác nước ngoài hoặc bản sao Quyết định trong trường hợp người lao động được cử đi làm việc có thời hạn ở nước ngoài bằng một Quyết định chung cho nhiều người.

Trường hợp không còn bản chính Quyết định cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài thì được thay thế bằng bản sao Quyết định có xác nhận của Bộ chủ quản đối với người lao động làm việc ở nước ngoài hoặc xác nhận của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội địa phương đối với người lao động do địa phương cử đi.

b) Bản chính “Thông báo chuyển trả” hoặc “Quyết định chuyển trả” của Cục Hợp tác quốc tế về lao động (nay là Cục Quản lý lao động ngoài nước) cấp;

Trường hợp không còn bản chính “Thông báo chuyển trả” hoặc “Quyết định chuyển trả” thì phải có Giấy xác nhận về thời gian đi hợp tác lao động để giải quyết chế độ bảo hiểm xã hội của Cục Quản lý lao động ngoài nước trên cơ sở đơn đề nghị của người lao động (theo Mẫu số 2 ban hành kèm theo Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc).

1.4. Ghi xác nhận thời gian đóng BHXH đối với cán bộ có thời gian làm việc ở xã, phường, thị trấn, bao gồm cả chức danh khác theo quy định tại Khoản 4, Điều 8 Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BNV-BTC-BLĐTBXH, hồ sơ kèm theo bao gồm:

- Hồ sơ, lý lịch gốc của cá nhân;

- Các giấy tờ liên quan chứng minh thời gian làm việc ở xã, phường, thị trấn (danh sách, Quyết định phân công, Quyết định hưởng sinh hoạt phí...);

1.5. Trường hợp ghi xác nhận thời gian đóng BHXH đối với người có thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã nông nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp có quy mô toàn xã, hồ sơ kèm theo bao gồm:

- Hồ sơ lý lịch gốc của cá nhân, hồ sơ đảng viên khai trong thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã, sổ sách hoặc giấy tờ liên quan như: danh sách trích ngang, danh sách chi trả sinh hoạt phí, danh sách hoặc Quyết định phê duyệt, công nhận kết quả bầu cử... thể hiện có thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã từ ngày 01/7/1997 trở về trước. Trường hợp không có giấy tờ nêu trên nhưng có cơ sở xác định người lao động có thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã thì UBND cấp xã phối hợp với Đảng ủy, HĐND xã nơi người lao động kê khai có thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã các minh, nếu đủ căn cứ xác định người lao động có thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã thì có văn bản (biên bản) xác nhận về thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã, thời gian công tác giữ chức danh, chức vụ theo quy định tại Điều 1, Quyết định số 250/QĐ-TTg và cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận.

- Danh sách phê duyệt của UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (gọi tắt UBND tỉnh) đối với người lao động có thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã có quy mô toàn xã từ ngày 01/7/1997 trở về trước (Mẫu do UBND tỉnh ban hành).

- Danh sách phê duyệt hồ sơ tính thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã của UBND tỉnh.

- Giấy xác nhận về thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã (Mẫu số 02- QĐ250 kèm theo Quyết định số 250/QĐ-TTg ngày 29/01/2013 của Thủ tướng Chính phủ) đối với người không cư trú tại tỉnh, thành phố có thời gian làm chủ nhiệm Hợp tác xã.

1.6. Trường hợp ghi xác nhận thời gian đóng BHXH theo quy định tại Khoản 2, Điều 23 Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11/11/2015 của Chính phủ, hồ sơ bao gồm:

- Quyết định: phục viên hoặc xuất ngũ hoặc thôi việc;

- Giấy xác nhận chưa hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 47/2002/QĐ-TTg ngày 11/4/2002; Điểm a Khoản 1 Điều 1 Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005; Quyết định số 92/2005/QĐ-TTg ngày 29/4/2005; Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 2/10/2008; Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg ngày 06/5/2010; Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 và Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ;

- Quyết định về việc thu hồi Quyết định hưởng chế độ và số tiền trợ cấp một lần theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 và Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg ngày 06/5/10 của Thủ tướng Chính phủ đối với cán bộ xã (nếu có).

- Giấy xác nhận chưa giải quyết trợ cấp thôi việc hoặc trợ cấp một lần, trợ cấp xuất ngũ, phục viên, BHXH một lần đối với trường hợp quân nhân, công an nhân dân phục viên, xuất ngũ, thôi việc từ ngày 15/12/1993 đến ngày 31/12/1994.

2. Điều chỉnh làm nghề công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm

Hồ sơ gồm 1 trong các loại giấy tờ sau: Quyết định phân công vị trí công việc, hưởng lương; Hợp đồng lao động, Hợp đồng làm việc và các giấy tờ khác có liên quan đến việc điều chỉnh.

3. Thay đổi nơi làm việc

Quyết định (văn bản) chứng minh địa điểm làm việc

4. Điều chỉnh họ, tên, chữ đệm; điều chỉnh ngày tháng năm sinh; giới tính, dân tộc; quốc tịch

- Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp theo quy định và chứng minh thư/thẻ căn cước/hộ chiếu.

- Trường hợp là đảng viên theo hướng dẫn của cơ quan có thẩm quyền.

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

PHỤ LỤC 02:

CÁC LOẠI GIẤY TỜ LÀM CĂN CỨ LẬP DANH SÁCH TRUY THU BHXH, BHYT, BHTN

2. Bảng thanh toán tiền lương (hoặc bảng kê tiền lương, tiền công nếu trả qua ATM) tương ứng thời gian truy thu.

3. Loại khác: Văn bản giải trình, thuyết minh ….., hoặc giấy tờ liên quan đến việc khoán sản phẩm, khoán công việc, ….. (nếu có).

* Ghi chú: Cơ quan BHXH xem xét, giải quyết: truy thu BHXH bắt buộc từ ngày 01/01/1995, thời gian trước ngày 01/01/1995 không thuộc thẩm quyền; truy thu BHTN từ ngày 01/01/2009.

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

PHỤ LỤC 03:

CÁC LOẠI GIẤY TỜ LÀM CĂN CỨ ĐỂ CẤP LẠI, GHI, ĐIỀU CHỈNH THẺ BHYT

1. Cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các giấy tờ sau:

2. Thay đổi thông tin về nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các loại giấy tờ sau:

Ghi chú: người tham gia không có giấy tờ nêu tại phụ lục, mà có các giấy tờ liên quan khác để chứng minh, làm căn cứ điều chỉnh (trừ các trường hợp: điều chỉnh nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống) như: giấy tờ chứng minh là người có công với cách mạng; cựu chiến binh theo quy định tại Pháp lệnh Cựu chiến binh; người tham gia kháng chiến; chứng minh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm... thì đơn vị nộp các giấy tờ này cho cơ quan BHXH để xem xét, giải quyết (không ghi vào Bảng kê hồ sơ).

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

DANH MỤC

BIỂU MẪU QUẢN LÝ THU BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN; QUẢN LÝ SỔ BHXH, THẺ BHYT
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ........................................................................

I. Phần kê khai bắt buộc

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):................................................................................................

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ..…/……./…… [03]. Giới tính: ………………………………………

[04]. Quốc tịch ………………………………… [05]. Dân tộc: ………………………………………..

[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh:  [06.1]. Xã (phường, thị trấn): ……………………….

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………..[06.3]. Tỉnh (Tp): .……………………….

[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ:  [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: …………..

[07.2]. Xã (phường, thị trấn): .…………………[07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………

 [07.4].Tỉnh (Tp): ……………………………….……………………………………………………….

[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ……………………………….

II. Phần kê khai chung

[09]. Mã số BHXH (đã cấp): .……………………. [09.1]. Số điện thoại liên hệ: .…………………

[09.2]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ………………………………..……………………….

[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ……………………………….…………………………………….

(trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)

[11]. Mức tiền đóng: .……………………. [12]. Phương thức đóng: .………………………………

[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu:  …………………………………………………

[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:………………………………..……………………..……………..

……………………………………………………………………………………………………………

[15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………….…………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………

Phụ lục: Thành viên hộ gia đình

Họ và tên chủ hộ: …………………….…………………….…………. Số điện thoại (nếu có):………………………………..…………………….;

Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú):……………………………………... Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) …………………….Xã (phường, thị trấn) ………………….. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………………………….………. Tỉnh (Tp): ……………………………….…………………………………….

(Ghi chú: Người kê khai có thể tra cứu Mã số BHXH và Mã hộ gia đình tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn)

HƯỚNG DẪN LẬP

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

(Mẫu TK1-TS)

a) Mục đích:

- Kê khai các thông tin người tham gia BHXH, BHYT, BHTN và thành viên Hộ gia đình khi không có mã số BHXH.

- Kê khai khi có yêu cầu điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN như: nhân thân, chức danh nghề, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu ...

b) Trách nhiệm lập:

- Người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN.

- Cha/mẹ/người giám hộ (đối với Trẻ em dưới 6 tuổi).

c) Thời gian lập:

- Đối với người lao động cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTNLĐ-BNN; người chỉ tham gia BHXH bắt buộc; người tham gia BHXH tự nguyện: Khi tham gia khi chưa được cấp mã số BHXH hoặc điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN.

- Đối với người chỉ tham gia BHYT:

+ Trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT;

+ Người tham gia khi có điều chỉnh thông tin; người tham gia chưa được cấp mã số BHXH.

d) Phương pháp lập:

[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN

[02]. Ngày tháng năm sinh: ghi đầy đủ ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[03]. Giới tính: ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[04]. Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[05]. Dân tộc: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[06]. Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh.

Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.

[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống để cơ quan BHXH gửi trả sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác: số nhà, đường phố, thôn xóm; xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố.

[08]. Họ tên cha hoặc mẹ, hoặc người giám hộ (áp dụng đối với trẻ em dưới 6 tuổi): Ghi họ tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ.

[09]. Mã số BHXH: ghi mã số BHXH đã được cơ quan BHXH đã cấp (chỉ áp dụng đối với trường hợp đã được cấp mã số BHXH khi điều chỉnh thông tin); trường hợp không nhớ mã số BHXH thì người kê khai có thể tra cứu mã số BHXH tại Bưu điện văn hóa xã hoặc địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn hoặc phối hợp với Cơ quan BHXH hoặc Đơn vị sử dụng lao động, UBND xã, Đại lý thu/nhà trường, Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội và cơ quan quản lý đối tượng để xác định mã số BHXH.

Trường hợp không xác định được mã số BHXH mà có số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT thì ghi số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT.

Trường hợp xác định được mã số BHXH nhưng khác số sổ BHXH thì ghi mã số BHXH vào chỉ tiêu này và ghi bổ sung số sổ BHXH vào chỉ tiêu [14].

[09.1]. Số điện thoại liên hệ: ghi số điện thoại liên hệ (nếu có).

[09.2]. Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.

[10]. Mã hộ gia đình: ghi mã hộ gia đình đã được cơ quan BHXH đã cấp (chỉ áp dụng đối với trường hợp đã được cấp mã số BHXH khi điều chỉnh thông tin); trường hợp không nhớ mã số BHXH thì người kê khai có thể tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn hoặc phối hợp với Cơ quan BHXH hoặc Đơn vị sử dụng lao động, UBND xã, Đại lý thu/nhà trường, Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội và cơ quan quản lý đối tượng để xác định mã hộ gia đình.

[11]. Mức tiền đóng (áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện): ghi mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn.

[12]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người đi lao động ở nước ngoài, người tham gia BHXH tự nguyện): ghi cụ thể phương thức đóng là 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng ...

[13]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (danh sách đăng ký nơi KCB ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hằng năm gửi cho cho đơn vị, UBND xã, đại lý thu).

[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ghi nội dung yêu cầu thay đổi như: họ tên, ngày tháng năm sinh, các thông tin liên quan đến chức danh, nghề nghiệp, công việc, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu ...

[15]. Hồ sơ kèm theo:

- Đối với người điều chỉnh thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

- Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

Sau khi hoàn tất việc kê khai, người tham gia ký ghi rõ họ tên. Trường hợp kê khai thay đổi về nhân thân (họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh, giới tính) đã ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT thì phải có xác nhận của đơn vị nơi người lao động đang làm việc. Đối với người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH thì không phải xác nhận.

Phụ lục: Thành viên hộ gia đình

a) Mục đích: Kê khai đầy đủ, chính xác thông tin toàn bộ thành viên hộ gia đình trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú của người tham gia.

b) Trách nhiệm lập:

- Người tham gia hoặc chủ hộ hoặc người đại diện hộ gia đình.

- Cha/mẹ/người giám hộ (đối với Trẻ em dưới 6 tuổi).

c) Thời gian lập: khi người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN chưa được cấp mã số BHXH.

d) Căn cứ lập: sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú, giấy tờ liên quan đến tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN;

đ) Phương pháp lập:

* Phần thông tin chung: ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; ghi số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú); số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).

Trường hợp hộ gia đình chỉ có giấy tạm trú thì vẫn thực hiện kê khai nhưng ghi rõ cụm từ “giấy tạm trú” vào cột ghi chú.

* Chỉ tiêu theo cột:

- Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình.

- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong sổ hộ khẩu (trừ những người tạm vắng) hoặc sổ tạm trú (bao gồm chủ hộ và các thành viên trong hộ).

- Cột 1: ghi mã số BHXH đối với từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH cấp; trường trường hợp chưa xác định được mã số BHXH thì người kê khai có thể tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn (nếu đủ điều kiện).

- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thi ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

- Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh.

Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.

- Cột 5: ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu...).

- Cột 6: Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước (nếu có): ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.

- Cột 7: ghi những nội dung cần ghi chú.

Sau khi hoàn tất việc kê khai, người kê khai ký ghi rõ họ tên.

TỜ KHAI
ĐƠN VỊ THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ........................................................................

[01]. Tên đơn vị: ……………………………….………………………………..…………………….

[02]. Mã số đơn vị: ……………………………….……………………………………………………

[03]. Mã số thuế: ……………………………….………………………………..…………………….

[04]. Địa chỉ đăng ký kinh doanh: ……………………………….…………………………………..

[05]. Địa chỉ giao dịch hoặc liên hệ:……………………………….………………………………..

[06]. Loại hình đơn vị: ……………………………….………………………………………………

[07]. Số điện thoại ………………………………. [07]. Địa chỉ email ……………………………

[08]. Quyết định thành lập/Giấy phép đăng ký kinh doanh: ……………………………………

[09.1]. Số:………………………………. ; [09.2]. Nơi cấp: ………………………………………..

[10]. Phương thức đóng khác: [10.1]. 03 tháng một lần. □        [10.2]. 06 tháng một lần □

[11]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ……………………………….…………………………………

[12]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………….………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

HƯỚNG DẪN LẬP

Tờ khai đơn vị tham gia, điều chỉnh BHXH, BHYT (mẫu TK3-TS)

a) Mục đích: kê khai các thông tin của đơn vị khi đăng ký tham gia BHXH, BHYT, BHTN và khi thay đổi thông tin của đơn vị.

b) Trách nhiệm lập: Đơn vị tham gia BHXH, BHYT.

c) Thời gian lập: đơn vị BHXH, BHYT tham gia lần đầu, đơn vị di chuyển từ địa bàn tỉnh, thành phố khác đến; khi có thay đổi thông tin của đơn vị.

d) Phương pháp lập:

[01]. Tên đơn vị: ghi đầy đủ tên đơn vị.

[02]. Mã số đơn vị: ghi mã số đơn vị do cơ quan BHXH cấp, trường hợp chưa được cấp mã thì để trống.

[03]. Mã số thuế: ghi mã số thuế của đơn vị, trường hợp đơn vị chưa được cấp mã số thuế thì để trống.

Lưu ý:

- Mã đơn vị lấy theo mã số thuế.

- Đối với đơn vị đã được cấp mã số đơn vị và mã số thuế thì ghi cả hai mã số vào chỉ tiêu tương ứng (đối với đơn vị di chuyển từ địa bàn tỉnh, thành phố khác đến; khi có thay đổi thông tin của đơn vị).

- Trường hợp đơn vị chưa, được cấp mã số thuế thì mã đơn vị được cấp theo quy định.

- Trường hợp đã được cấp mã số đơn vị, sau khi được bổ sung mã số thuế thì mã đơn vị được điều chỉnh theo mã số thuế.

[04]. Địa chỉ đăng ký kinh doanh: ghi địa chỉ theo quyết định thành lập, giấy phép kinh doanh.

[05]. Địa chỉ giao dịch hoặc liên hệ: ghi đầy đủ số nhà, đường phố, thôn xóm; xã, phường, thị trấn; quận, huyện thị xã, thành phố thuộc tỉnh; tỉnh, thành phố nơi đơn vị đóng trụ sở.

[06]. Loại hình đơn vị: ghi các loại hình đơn vị như: Cơ quan hành chính, Đảng, đoàn; Sự nghiệp công lập; Sự nghiệp ngoài công lập; Doanh nghiệp nhà nước; doanh nghiệp ngoài nhà nước; doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài; Hợp tác xã; Tổ hợp tác; hộ kinh doanh cá thể; cá nhân có sử dụng lao động; Văn phòng đại diện, tổ chức quốc tế.

[07]. Số điện thoại: ghi số điện thoại của đơn vị.

[08]. Địa chỉ email: ghi địa chỉ email của đơn vị.

[09]. Quyết định thành lập/Giấy phép đăng ký kinh doanh:

[09.1]. Số: ghi số quyết định thành lập/Giấy phép đăng ký kinh doanh.

[09.2]. Nơi cấp: ghi cơ quan cấp Quyết định thành lập/Giấy phép đăng ký kinh doanh cho đơn vị.

[10]. Phương thức đóng khác (chỉ áp dụng đối với doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể, tổ hợp tác hoạt động trong lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp trả lương theo sản phẩm, theo khoán): nếu chọn phương thức đóng 03 tháng một lần thì đánh dấu x với ô [10.1]; nếu chọn phương thức đóng 06 tháng một lần thì đánh dấu x với ô [10.2].

[11]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ghi nội dung yêu cầu thay đổi như: tên đơn vị, địa chỉ đơn vị, loại hình đơn vị...

[12]. Hồ sơ kèm theo: kê chi tiết, số lượng các loại giấy tờ gửi kèm.

Lưu ý:

Khi thay đổi thông tin đơn vị tham gia BHXH, BHYT, BHTN thì chỉ cần ghi mã số thuế đơn vị và chỉ tiêu [01], [02], [09], [10];

Đơn vị chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc lập hồ sơ; lưu trữ hồ sơ tham gia BHXH, BHYT, BHTN.

Đ) Sau khi hoàn tất việc kê khai, thủ trưởng đơn vị ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢNG KÊ THÔNG TIN

(1):  ……………………………………………………………………………………………………………

(Kèm theo(2) …………………………………………………………………………………………………… )

Đơn vị cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về kiểm tra, đối chiếu, lập bảng kê và lưu trữ hồ sơ của người lao động./.

HƯỚNG DẪN LẬP

 Bảng kê thông tin (mẫu D01-TS)

1. Mục đích: tổng hợp hồ sơ, giấy tờ của đơn vị, người tham gia làm căn cứ truy thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN; cấp lại, đổi, điều chỉnh nội dung đã ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT gửi kèm Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN (Mẫu D02-TS) hoặc Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).

2. Trách nhiệm lập: đơn vị.

3. Thời gian lập: khi có phát sinh.

4. Căn cứ lập: các loại giấy tờ theo mục 2 Phụ lục 01; Phụ lục 02; Phụ lục 03. Ghi rõ bản chính/ bản sao/ bản chứng thực của giấy tờ.

5. Phương pháp lập:

* Chỉ tiêu hàng ngang:

- Chỉ tiêu (1): ghi nội dung lập bảng kê (ví dụ: hồ sơ làm căn cứ truy thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN hoặc hồ sơ làm căn cứ điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN).

- Chỉ tiêu (2): ghi bảng kê nộp kèm theo [ví dụ: kèm theo danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN (Mẫu D02-TS) hoặc kèm theo tờ khai tham gia BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS)].

* Chỉ tiêu theo cột:

- Cột 1: ghi số thứ tự.

- Cột 2: ghi họ tên người tham gia điều chỉnh.

- Cột 3: ghi mã số BHXH của người tham gia điều chỉnh.

- Cột 4: ghi tên, loại văn bản (Quyết định, HĐLĐ, Giấy xác nhận ...).

- Cột 5: ghi số hiệu văn bản (99/QĐ-UBND, 88/LĐTBXH-NCC ...).

- Cột 6: ghi ngày ban hành văn bản.

- Cột 7: ghi ngày văn bản có hiệu lực.

- Cột 8: ghi cơ quan ban hành văn bản (UBND huyện, tỉnh hoặc Sở, ngành ...; Công ty A ...).

- Cột 9: ghi nội dung trích yếu văn bản (V/v tuyển dụng, điều động, tăng lương; xác nhận người có công với cách mạng ...).

- Cột 10: ghi một số thông tin được trích lược nêu trong giấy tờ để cơ quan BHXH có căn cứ thẩm định như:

+ Truy thu: ghi một số nội dung trong văn bản làm căn cứ truy thu.

+ Trường hợp điều chỉnh nội dung đã ghi trên sổ BHXH (điều chỉnh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ y tế ban hành): ghi rõ công việc, địa điểm làm việc; mức lương, phụ cấp lương, các khoản bổ sung hoặc bậc lương, hệ số lương, thời điểm hưởng lương của người lao động theo Quyết định phân công nghề, công việc hoặc Quyết định tiền lương hoặc HĐLĐ, HĐLV theo nghề hoặc công việc.

+ Cấp lại sổ BHXH do thay đổi họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính; quốc tịch:

Ghi rõ: họ tên; ngày tháng năm sinh; giới tính; quốc tịch của người tham gia được ghi trong Giấy khai sinh hoặc bản Trích lục khai sinh;

Ghi rõ: số chứng minh thư/thẻ căn cước/hộ chiếu; họ và tên, ngày tháng năm sinh của người tham gia được ghi trong chứng minh thư/thẻ căn cước/hộ chiếu.

Trường hợp là đảng viên ghi rõ: họ tên; ngày tháng năm sinh; ngày tháng năm khai lý lịch của người tham gia được ghi trong Lý lịch đảng viên.

+ Trường hợp được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn:

Đối với người có công với cách mạng được cấp thẻ thương binh, thẻ bệnh binh, giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh: ghi rõ họ tên, ngày tháng năm sinh, tỷ lệ mất sức lao động của người có công với cách mạng được ghi trong thẻ; họ và tên, chức vụ của người ký cấp thẻ.

Đối với người có công với cách mạng được cấp Quyết định công nhận, Quyết định hưởng trợ cấp, Giấy xác nhận, Giấy chứng nhận, Huân chương, Huy chương... (viết tắt là văn bản): ghi rõ họ tên, ngày tháng năm sinh của người có công với cách mạng được nêu trong văn bản (nếu có); họ và tên, chức vụ của người ký văn bản.

Đối với cựu chiến binh theo Nghị định 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ (Nghị định số 157/2016/NĐ-CP ngày 24/11/2016 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số 150/2006/NĐ-CP): ghi rõ tên Quyết định (là phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành); ngày nhập ngũ; cấp bậc quân hàm (chuẩn úy, thiếu úy...); địa điểm nơi đóng quân của cựu chiến binh được nêu trong văn bản; họ và tên, cấp bậc của người ký văn bản (hoặc ký thẩm định văn bản).

Đối với cựu chiến binh là người trực tiếp tham gia kháng chiến được cấp Giấy chứng nhận, Giấy khen, Quyết định hưởng trợ cấp, Lý lịch (cán bộ, đảng viên): ghi rõ họ tên, ngày tháng năm sinh của cựu chiến binh được nêu văn bản; họ và tên, chức vụ của người ký văn bản.

Đối với người được hưởng quyền lợi cao hơn theo hộ gia đình (như: thân nhân người có công với cách mạng, hộ gia đình nghèo...) được cấp giấy chứng nhận, giấy xác nhận, sổ hộ khẩu, sổ tạm trú: ghi rõ họ tên của người có công với cách mạng (hoặc chủ hộ), họ và tên các thân nhân được ghi trong văn bản; họ và tên, chức vụ của người ký văn bản.

* Lưu ý: Trường hợp người tham gia không có giấy tờ nêu tại Phụ lục 02, Mục II, III Phụ lục 03 mà có giấy tờ khác chứng minh thì đơn vị nộp cho cơ quan BHXH để xem xét giải quyết, không ghi vào bảng kê này.

DANH SÁCH LAO ĐỘNG Số: …………… tháng ……….năm……

THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN

…

Tổng số Sổ BHXH đề nghị cấp: ………………………………….

Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp: ………………………………….