Tải văn bản: Tại đây
Phụ lục 04
BẢNG XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ KHỐI LƯỢNG CÔNG VIỆC PHÁT SINH NGOÀI HỢP ĐỒNG ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 08/2016/TT-BTC ngày 18 tháng 01 năm 2016 của Bộ Tài chính)
Tên dự án: ……………………………………………. Mã dự án:………………………………………………….
Tên gói thầu:……………………………………………………………………………………………………………..
Hợp đồng số……ngày …… tháng ........ năm ……. Phụ lục bổ sung hợp đồng số …… ngày ..... tháng …năm ……..
Chủ đầu tư: ……………………………………………………………………………………………………………..
Nhà thầu: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Thanh toán lần thứ:……….
Căn cứ xác định:…………………………………………………………………………………………………………………
Biên bản nghiệm thu số ……. ngày ….. tháng …. năm …..
Đơn vị: đồng
|
Số TT |
Tên công việc |
Đơn vị tính |
Khối lượng phát sinh ngoài hợp đồng |
Đơn giá thanh toán |
Thành tiền |
Ghi chú |
||||||
|
Tổng khối lượng phát sinh |
Thực hiện |
Theo hợp đồng |
Đơn giá bổ sung (nếu có) |
|||||||||
|
Luỹ kế đến hết kỳ trước |
Thực hiện kỳ này |
Luỹ kế đến hết kỳ này |
Luỹ kế đến hết kỳ trước |
Thực hiện kỳ này |
Luỹ kế đến hết kỳ này |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
Tổng số: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Tổng giá trị khối lượng phát sinh: ………………………………………..
2. Giá trị tạm ứng theo hợp đồng còn lại chưa thu hồi đến cuối kỳ trước:……………………………….
3. Số tiền đã thanh toán khối lượng hoàn thành đến cuối kỳ trước:………………………………………
4. Luỹ kế giá trị khối lượng thực hiện đến cuối kỳ này:………………………………………………….
5. Thanh toán thu hồi tạm ứng:…………………………………………………………………………..
6. Giá trị đề nghị thanh toán kỳ này:…………………………………………………………………….
Số tiền bằng chữ: …………………………….. (là số tiền đề nghị thanh toán kỳ này)
7. Luỹ kế giá trị thanh toán:……………………………………………………………………………..
|
|
Ngày ….. tháng ….. năm 20... |