Tải văn bản: Tại đây
|
Chủ đầu tư: ……. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN VỐN ĐẦU TƯ
Kính gửi: Kho bạc nhà nước …….............................................
Tên dự án, công trình: ………………………………………................................................
Mã dự án đầu tư: ……………................................................................................................
Chủ đầu tư/Ban QLDA ……………………… mã số ĐVSDNS: …………………............
Số tài khoản của chủ đầu tư: - Vốn trong nước …………. tại: …………………….............
- Vốn ngoài nước …………... tại …………………...............
Căn cứ hợp đồng số: ………………. ngày...... tháng …. năm…..... Phụ lục bổ sung hợp đồng số......ngày......tháng......năm..........
Căn cứ bảng xác định giá trị KLHT đề nghị thanh toán số.........ngày........thán......năm...... (kèm theo Biên bản nghiệm thu KLHT)
Luỹ kế giá trị khối lượng nghiệm thu của hạng mục đề nghị thanh toán: ………....... đồng.
Số dư tạm ứng của hạng mục đề nghị thanh toán ……………. đồng.
|
Số tiền đề nghị: |
Tạm ứng |
Thanh toán |
Theo bảng dưới đây (khung nào không sử dụng thì gạch chéo) |
Thuộc nguồn vốn: (đầu tư nguồn NSNN; CTMT,…..)………………………………........
Thuộc kế hoạch vốn: Năm..............
Đơn vị: đồng
|
Nội dung |
Dự toán được duyệt hoặc giá trị trúng thầu hoặc giá trị hợp đồng |
Luỹ kế số vốn đã thanh toán từ khởi công đến cuối kỳ trước (gồm cả tạm ứng) |
Số đề nghị tạm ứng, thanh toán khối lượng hoàn thành kỳ này (gồm cả thu hồi tạm ứng) |
||
|
Vốn TN |
Vốn NN |
Vốn TN |
Vốn NN |
||
|
Ghi tên công việc, hạng mục hoặc hợp đồng đề nghị thanh toán hoặc tạm ứng |
|
|
|
|
|
|
Cộng tổng |
|
|
|
|
|
Tổng số tiền đề nghị tạm ứng, thanh toán bằng số: ………………………………………
Bằng chữ:……………………………………………………………................................
Trong đó: - Thanh toán để thu hồi tạm ứng (bằng số): ………………………………………
+ Vốn trong nước ……………………………..
+ Vốn ngoài nước …………………………….
- Thuế giá trị gia tăng
- Chuyển tiền bảo hành (bằng số)
- Số trả đơn vị thụ hưởng (bằng số) ……………………
+ Vốn trong nước ……………………………….
+ Vốn ngoài nước ……………………………..
Tên đơn vị thụ hưởng ……………………………..
Số tài khoản đơn vị thụ hưởng …………………. tại ……………….
|
|
Ngày …. tháng …. năm.... |
PHẦN GHI CỦA KHO BẠC NHÀ NƯỚC
Ngày nhận giấy đề nghị thanh toán vốn đầu tư ……………………………………………………
|
Kho bạc nhà nước chấp nhận |
Tạm ứng |
Thanh toán |
Theo nội dung sau: |
(Khung nào không sử dụng thì gạch chéo)
Đơn vị: đồng/USD...
|
Nội dung |
Tổng số |
Vốn trong nước |
Vốn ngoài nước |
|
Số vốn chấp nhận |
|
|
|
|
+ Mục..., tiểu mục |
|
|
|
|
+ Mục..., tiểu mục |
|
|
|
|
+ Mục..., tiểu mục |
|
|
|
|
+ Mục..., tiểu mục |
|
|
|
|
Trong đó: |
|
|
|
|
+ Số thu hồi tạm ứng |
|
|
|
|
Các năm trước |
|
|
|
|
Năm nay |
|
|
|
|
+ Thuế giá trị gia tăng |
|
|
|
|
+ ………………………… |
|
|
|
|
+ Số trả đơn vị thụ hưởng |
|
|
|
|
Bằng chữ: |
|
|
|
|
Số từ chối: |
|
|
|
|
Lý do: |
|||
Ghi chú: ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
|
CÁN BỘ THANH TOÁN |
TRƯỞNG PHÒNG |
GIÁM ĐỐC KBNN |